Hoivamarkkinoiden arkea amerikkalaisittain (päivitystä kirjaan vuodelta 1995)

Runsas 20 vuotta sitten kirjassani Julkinen sektori. Muistiinpanoja yksityistämisestä ja säästöpolitiikasta (Helsinki: Hanki ja jää 1995) oli pieni luku, jossa käsittelin hoivamarkkinoiden kehittymistä terveydenhoidon yksityistämisen myötä. Kiinnitin huomiota yksityistämiseen ja yksityisten sairaaloiden merkityksen kasvuun Yhdysvalloissa ja Englannissa. Yhtenä esimerkkinä kerroin tietoja amerikkalaisesta sairaalayhtiöstä National Medical Enterprises Inc., jonka liikevaihto tuolloin oli 3,8 miljardia dollaria vuodessa ja henkilökunta noin 50 000. Yhtiö omisti tuolloin mm. 35 sairaalaa.

Koska silloin käsittelemäni aihepiiri, hoivamarkkinat, tuntuu nyt olevan entistä ajankohtaiseimpi, myös Suomessa, mieleeni juolahti hieman päivittää tietojani tästä yhtiöstä. Internetin ja Googlen ansiosta tietojen löytäminen on nyt aikaisempaa helpompaa. Vuonna 1995 taisin pyytää yhtiöltä vuosikertomuksen, jonka sainkin postissa, mutta nyt tällainen menettely ei ole enää tarpeen. Tilastoja taasen etsin Tilastokeskuksen kirjastosta, mutta nyt kaikki keskeiset tilastotiedot löytyvät internetin avulla.

Ilmenee, että alussa mainitun yhtiön nimi on muuttunut yrityskauppojen myötä Tenet Healthcare Corporationiksi. Sen vuotuinen liikevaihto on noin 20 miljardia dollaria ja henkilökunnan lukumäärä 130 000. Yhtiöllä on nyt yli 79 sairaalaa ja yli 400 lääkäriasemaa, joita suomalaisittain voisi kutsua myös terveyskeskuksiksi. Siten voi päätellä, että yhtiön toiminta on 20 vuodessa kaksin-kolminkertaistunut mittarista riippuen.

tenet_logo

Wikipedian melko pitkästä selostuksesta saa vaikutelman, että erilaiset väärinkäytökset ja rikostutkinnat ovat tällaisten yhtiöiden arkea USA:ssa. Niinpä 1990-luvulla käsiteltiin tapausta, jossa yhtiön katsottiin määränneen laitoshoitoon psykiatrisia potilaita, jotka eivät sellaista hoitoa tarvinneet ja joilta sitten perittiin kohtuuttoman korkeita maksuja.

Myöhemmin 1990-luvun lopulla ja 2000-luvun alussa Tenetin omistaman sairaalan kerrottiin tehneen turhia sydänleikkauksia noin 600 potilaalle. Tenet pääsi pälkähästä maksamalla 54 miljoonan dollarin sakot liittovaltiolle ja Kalifornian osavaltiolle ja lisäksi 769 miljoonaa korvauksia potilaille.

Osalla potilaista on oikeus saada USA:n valtion sairaanhoitokorvauksia Medicare- ja Medicaid-nimikkeillä. Tähän liittyy selvästikin väärinkäytösten mahdollisuus. Vuonna 2006 Tenet joutui maksamaan valtiolle takaisin 900 miljoonaa euroa väärin perustein saatuja korvauksia paisutettuaan tai vääristeltyään hoitokustannuksia keinotekoisesti. Selvitäkseen näistä maksuista Tenet joutui myymään pois 11 sairaalaa. Koska tilille joutui nimenomaan sairaalayhtiö, ymmärrän asian niin, että itse potilaat eivät ole keinotelleet sairaanhoitokorvauksilla vaan heitä hoitanut yhtiö.

Myös yhtiön uusimmassa neljännevuosikatsauksessa tämän vuoden elokuulta mainitaan yksi viranomaisten tutkima tapaus nimellä ”Clinica del Mama criminal investigation”. Kyse on laista, joka kieltää lähetteiden antamisen palkkioita vastaan Medicare- tai Medicaid-potilaille. Tapaus voidaan ymmärtää niin, että eräät Tenetin sairaalat ovat maksaneet Clinica del Mama -äitiyspoliklinikoille tai näiden työntekijöille siitä, että nämä ohjaavat Tenetille sellaisia potilaita, joilla on oikeus USA:n valtion sairausvakuutukseen. Niin tai näin, Tenet-yhtiö on on tehnyt kirjanpidossaan 516 miljoonaa dollarin varauksen tämän tapauksen selvittämiseen.

Edelleen vuodelta 2015 kerrotaan, että Tenet on harjoittanut Floridassa lobbausta, jotta lasten sydänleikkausten laatustandardeja voitaisiin huonontaa. Tämän tosin Tenet ja Floridian viranomaiset kiistävät. Koska terveydenhoidossa liikkuvat isot rahat, on joka tapauksessa selvää, että tällaiset suuret hoivafirmat ovat tärkeitä rahoittajia esim. vaalikampanjoissa ja käyttävät rahaa voidakseen vaikuttaa lainsäädäntöön. Tenet on ollut esimerkiksi mukana rahoittamassa entisen presidentin Bill Clintonin säätiön hankkeita. Wikipedia kertoo myös, että presidenttiehdokkaaksikin pyrkinyt Floridan entinen kuvernööri Jeb Bush, Georg.W. Bushin veli, on saanut palveluksistaan Tenetille 2 miljoonaa dollaria.

Eräs kansalaisjärjestö kritisoi Tenetiä siitä, että se ei vuosina 2008–2010 maksanut lainkaan veroja, vaikka sen voitto samana aikana oli 415 miljoonaa dollaria.

Vuoden 1995 kirjoituksessa kerroin, että tämän yhtiön pääjohtajan vuosipalkka on noin miljoona dollaria, jonka päälle tulee erilaisia arvopaperipalkkioita ja luontaisetuja. USA:n arvopaperikauppaa valvovan viraston (Securities and Exchange Comission, SEC) sivuilta voidaan nyt laskea, että vuosina 2006–2015 Tenetin pääjohtaja sai palkkaa ja muita etuja yhteensä 131 miljoonan dollarin arvosta, noin 13 miljoonaa dollaria vuodessa.

Vuoden 1995 tietojen mukaan yhtiö omisti myös sairaaloita Isossa-Britanniassa, Australiassa, Singaporessa ym. Nykyisten tietojen mukaan yhtiön ulkomainen toiminta keskittyy Isoon-Britanniaan.

Tenet Healthcare Corporation ei ole tietenkään ainoa tällainen suuri sairaala- ja terveydenhoitoyhtiö USA:ssa. Vielä suurempi on Hospital Corporation of America, nykyinen HCA Holdings Inc., jonka liikevaihto on noin 40 miljardia dollaria ja jolla on  170 sairaalaa ja 230 000 työntekijää. Se on USA:n suurin voittoa tuottava terveydenhoitoalan yritys. Myös HCA:ta ovat koetelleet erilaiset väärinkäytösoikeudenkäynnit. Vuonna 2003 HCA joutui maksamaan valtiolle ennätykselliset 2 miljardia dollaria sakkoja ja korvauksia julkisen tuen väärinkäyttämisestä. Tässäkin kyse oli mm. diagnoosien vääristelystä sairauksien vakavuutta liioittelemalla ja lääkäreille annetuista lahjuksista, jotta nämä antaisivat potilaille lähetteitä HCA:n sairaaloihin. USA:n oikeusministeriön katsauksessa tapausta luonnehditaan valtion terveydenhoitoavustusten ”systemaattiseksi kavaltamiseksi” (systematic defrauding). (The Accomplishments of the U.S. Department of Justice 2001-2009)

hca_logo

Kirjassani vuonna 1995 mainitsin, että vuosina 1980–91 yksityisten sairaaloiden osuus USA:n kaikkien sairaaloiden vuodepaikoista nousi 60 prosentista 67 prosenttiin. Voittoperiaatteella (profit) toimivien sairaaloiden osuus kasvoi samana aikana 7,0 prosentista 9,3 prosenttiin. Mainitut suuryhtiöt edustavat juuri tätä sektoria. USA:n terveydenhoitotilastoista on melko helppo tarkistaa, mikä tilanne on nyt. Uusin tilasto vuodelta 2013 kertoo, että yksityisten sairaaloiden osuus vuodepaikoista on nyt 74 prosenttia ja voittoperiaatteella toimivien sairaaloiden osuus 14,7 prosenttia. (Health United States 2015). Yksityistäminen näyttää siten olevan jatkuvasti etenevä prosessi. Yksityiset sairaalat, sekä profit- että non-profit-laitokset nakertavat vähitellen julkista terveydenhoitoa, kaupalliset yhtiöt kaikkein nopeimmalla vauhdilla. Non-profit-sairaalat ovat erilaisia säätiöiden ja muiden yhteisöjen ylläpitämiä laitoksia. Suomessa tällaisia toimijoita on esimerkiksi Folkshälsan, jolle on ulkoistettu joidenkin kuntien terveydenhoitoa.

Vuoden 1995 tekstissä sanoin, että USA:n tilastojen jako hyväntekeväisyys- (non-profit) ja kaupalliseen (profit) –sektoriin terveydenhoidossa on osittain näennäinen, koska myös erilaiset hyväntekeväisyyslaitokset yhtiöittävät toimintaansa ja toimivat käytännössä kaupallisten yritysten tavoin. Tätä kysymystä voi Suomessakin pohtia, kun Sote-uudistus näyttää vaativan yhtiömuotoa kaikilta palvelujen tuottajilta.

USA:n tilastoista voidaan lukea muutama erikoinen trendi. Kirjassani vuonna 1995 kiinnitin huomiota siihen, että vankilapaikat ja vankien määrä kasvavat samaan aikaan kun sairaalapaikat vähenevät. Ohessa on päivitetty versio kuviosta, joka oli kirjassani vuonna 1995. 1980-ja 1990-lukujen vaihteessa vankien määrä ohitti sairaalapaikkojen määrän. Sairaalapaikkojen vähenemistrendi jatkuu edelleen. Vuonna 2013 USA:ssa oli 914 500 sairaalapaikkaa, noin 300 000 vähemmän kuin vuonna 1991.

Sosiologi Loïc Wacquant on kuvannut USA:n kehityksen tätä piirrettä ”hyväntekevän valtion” vetäytymiseksi ja ”rankaisevan valtion” paisuttamiseksi. Hänellä kirjassaan hieman vastaavanlainen kuvio, mutta siinä alas päin menevä käyrä ei kuvaa sairaalapaikkojen lukumäärää vaan sosiaalista asuntotuotantoa. (Loïc Wacquant: Punishing the Poor. The Neoliberal Government of Social Insecurity. Durham: Duke University Press 2009).

Vankeja oli uusimman tiedon mukaan 2,2 miljoonaa vuonna 2014.  Vankimäärän kasvu näyttää taittuneen ja kääntyneen lievään laskuun vuoden 2008 jälkeen. Toisin kuin sairaalat, suuri osa vankiloista on täyteen ahdettu. Vuonna 2014 USA:n liittovaltion vankiloiden käyttöaste eli vankimäärän suhde vankipaikkoihin oli 128 prosenttia. Myös useimpien osavaltioiden vankiloissa vankeja oli enemmän kuin vankipaikkoja. Sen sijaan sairaalapaikkojen käyttöaste oli 67 prosenttia uusimman tilaston mukaan.

us_prisoners

Tiedämme, että erilaisten hoivapalvelujen yksityistäminen on edennyt Suomessa viime vuosina reippaasti, etenkin vanhusten huollossa muttta myös terveydenhuollon avopalveluissa. Valtaosa sairaalahoidosta tapahtuu kuitenkin vielä julkisella sektorilla. Uutiset kertovat kuitenkin, että alalle on tullut uusia toimijoita kuten finanssikonserni Pohjola, joka on perustanut sairaaloita ja on nyt perustamassa lääkäriasemia eri puolelle maata. Pörssiin on melko äskettäin listautunut Pihlajalinna Oy, joka on sosiaali- ja terveydenhoitoalan suurin suomalainen yhtiö. Pihlajalinna on erityisen kiinnostunut Sote-uudistuksesta ja sen toimitusjohtaja kirjoittaa yhtiön uusimmassa puolivuotiskatsauksessa: ”Uudistuksessa on erityisen tärkeää varmistaa, että aito valinnanvapaus toteutuu myös erikoissairaanhoidossa.”

En halua pelotella USA:n terveydenhoidon kokemuksilla, mutta jotakin niistäkin voi päätellä. Ensinnäkin pääomien keskittyminen koskee myös yksityistä sairaalabisnestä. Suuret syövät ja nielaisevat pieniä. Kilpailu voi muuttua monopoliksi, jos ei valtakunnalliseksi niin ainakin alueelliseksi. Kumpikin mainituista yhtiöistä on perustettu 1960-luvulla, mutta nyt ne ovat suuria valtakunnallisia toimijoita ja niiden toiminnan laajuus vastaa jo pienehkön eurooppalaisen valtion terveydenhoitoa. Ne eivät  ole vielä enemmälti laajentuneet ulkomaille, paitsi Isoon-Britanniaan. Jos terveydenhoidon rakenteet laajemmin muuttuvat Euroopassa, tämäkin asia saattaa muuttua.

Toiseksi yksityisen voitontavoittelun ja julkisen rahoituksen rinnakkainolo ei ole aina mutkatonta. Väärinkäytösten, lobbauksen, veronkierron ym. mahdollisuudet ovat moninaisia. Tässä mainitut firmat ovat joutuneet käyttämään varsin suuria rahasummia erilaisten hoitovirhe- ja väärinkäytössyytösten selvittämiseen. Pörssiyhtiöissä johton palkkaukseen ja osakkaiden rahapussin kasvattamiseen käytetään tähtitieteellisiä summia. Houkutus myydä turhia tai hyödyltään kyseenalaisia hoitoja on olemassa. Tämäkin antaa aiheen kysyä, missä yksityisen terveydenhoidon väitetty tehokkuus ja varsinkin kustannustehokkuus lopulta piilee.

Hoidon laadun varmistaminen ja valvonta voi tietenkin olla ongelma myös julkisessa terveydenhoidossa, etenkin jos budjetit ovat tiukalla. Lienee kuitenkin selvää, että yksityiseen liiketoimintaan kohdistuva julkinen sääntely ja valvonta voi törmätä mm. liikesalaisuuden aiheuttamiin ongelmiin. Lisää kysymyksiä voidaan esittää palvelujen markkinoinnista, yhteispelistä lääkefirmojen ja vakuutusyhtiöiden kanssa ym. Trendejä USA:ssa kannattaaa seurata, sillä ne voivat ennakoida laajemminkin sitä, mitä Atlantin tällä puolen tapahtuu.

PERTTI HONKANEN

Vastaa

Täytä tietosi alle tai klikkaa kuvaketta kirjautuaksesi sisään:

WordPress.com-logo

Olet kommentoimassa WordPress.com -tilin nimissä. Log Out /  Muuta )

Google photo

Olet kommentoimassa Google -tilin nimissä. Log Out /  Muuta )

Twitter-kuva

Olet kommentoimassa Twitter -tilin nimissä. Log Out /  Muuta )

Facebook-kuva

Olet kommentoimassa Facebook -tilin nimissä. Log Out /  Muuta )

Muodostetaan yhteyttä palveluun %s